BOSSダイエット３日間トライアルお申し込みフォーム

※のついた項目には必ずお答えください。

下記のアンケート項目も必ずお答えください。

※20kg以上の減量を目的とした方は、お受けできかねる場合があります。

年齢：※	歳
性別：※	男性女性
身長※	ｃｍ
体重※	ｋｇ
体脂肪率	％
ウエストサイズ	ｃｍ
Ｑ１・何kgやせたいですか？※	ｋｇ
Ｑ２・あなたにとってちょうど良い　　体重は何Kgですか？※	ｋｇ
Ｑ３・典型的な１日の朝食は？※	和食パン食食べないその他
Ｑ４・典型的な１日の昼食は？※	外食仕出し弁当弁当持参その他
Ｑ５・典型的な１日の夕食は？※	自宅でつくる外食両方
Ｑ６・お酒は飲みますか？※	飲まない飲む　→　１週間に　日
Ｑ７・今までに何かダイエットをしたことがあればお書きください。※ (ない場合には「なし」とご記入ください)
Ｑ８・ご質問がありましたらお書きください。
Ｑ９・カウンセリング予約日と時間をご記入下さい。※	予約状況は↓で確認して下さい（カウンセリング時間はam9:00～pm7:00までにお願いいたします）ただし、日祭の休日はお受けできません。土曜日は受け付けています。予約日月日時

当日のカウンセリング予約時間には専門カウンセラーが、その時間をとっています。
カウンセリング時間は約１０分です。下記フリーダイヤルにご連絡ください。