BOSSダイエットアンケートカート手続き
※のついた項目には必ずお答えください。

メールアドレス

確認のためもう一度

お名前

下記のアンケート項目も必ずお答えください。
※20kg以上の減量を目的とした方は、お受けできかねる場合があります。

年齢:

性別:

男性 女性

身長

cm

体重

kg

体脂肪率

ウエストサイズ

cm

Q1・何kgやせたいですか?

kg

Q2・あなたにとってちょうど良い
   体重は何Kgですか?

kg

Q3・典型的な1日の朝食は?

和食 パン食 食べない その他

Q4・典型的な1日の昼食は?

外食 仕出し弁当 弁当持参 その他

Q5・典型的な1日の夕食は?

自宅でつくる 外食 両方

Q6・お酒は飲みますか?

飲まない
飲む → 1週間に  日 

Q7・今までに何かダイエット
をしたことがあればお書きください。※ (ない場合には「なし」とご記入ください)

Q8・ご質問がありましたら
お書きください。

Q9・カウンセリング予約日と
時間をご記入下さい。

予約状況は↓で確認して下さい

(カウンセリング時間はam9:00〜pm7:00までに
お願いいたします)ただし、日祭の休日はお受け
できません。土曜日は受け付けています。

予約日 時 

当日のカウンセリング予約時間には専門カウンセラーが、その時間をとっています。
カウンセリング時間は約10分です。下記フリーダイヤルにご連絡ください。